| Dados do Segurado |
| O proprietário do veículo é |
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| Nome do Segurado |
CPF/CNPJ |
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| Telefone |
E-mail |
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| Dados do Veículo |
| Marca |
Modelo |
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| Nº de Portas |
Combustível |
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| Ano Fabricação |
Ano Modelo |
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| Zero KM? |
Placa |
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| Renavam |
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| Dados da Cobertura do Seguro |
| Danos Materiais |
Danos Corporais |
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| Despesas Extras |
APP - Passageiros |
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| Carro Reserva |
Cobertura Vidros |
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| Danos Morais |
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| Perfil do Seguro |
| Uso do Veículo |
Meu carro fica em garagem: |
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| Estado |
Cidade |
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| Cep |
Quilometragem Anual |
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| Distância entre casa e o trabalho em KM |
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| Dispositivos anti-furto |
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| Principal Condutor |
| Nome |
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| CPF |
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| Sexo |
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| Data de Nascimento |
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| Estado Civil |
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| Profissão |
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| Grau de Escolaridade |
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| Ano da 1ª Habilitação |
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| Quantos dias usa na semana |
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| Você tem filhos entre 18 e 25 anos habilitados? |
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| Utilizam o carro? |
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| Portão automático ou manual? |
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| O Segurado teve veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses? |
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| É uma renovação? |
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| Qual seguradora? |
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| Bonus Atual |
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| Vigência |
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| Houve sinistro na apólice atual? |
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| Dados dos Condutores |
| Condutor 1 |
| Nome |
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| CPF |
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| Sexo |
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| Data de Nascimento |
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| Estado Civil |
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| Ano da 1ª Habilitação |
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| Grau de Instrução |
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| Quantos dias usa na semana |
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| Condutor 2 |
| Nome |
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| CPF |
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| Sexo |
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| Data de Nascimento |
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| Estado Civil |
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| Ano da 1ª Habilitação |
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| Grau de Instrução |
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| Quantos dias usa na semana |
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| Condutor 3 |
| Nome |
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| CPF |
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| Sexo |
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| Data de Nascimento |
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| Estado Civil |
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| Ano da 1ª Habilitação |
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| Grau de Instrução |
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| Quantos dias usa na semana |
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| Informações complementares |
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